Data: 12.09.2008
Ordin nr. 1/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate, (Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 147 din 28 februarie 2007).
Ordin Nr. 365/1 - Ministerul Sanatatii Publice
Avand in vedere prevederile art. 358 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, in temeiul Hotararii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii Publice si al art. 4 alin. (26) si (27) din Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare, vazand Referatul de aprobare al Directiei generale politici, strategii si managementul calitatii in sanatate nr. 1.931 din 22 februarie 2007 si Hotararea Consiliului CSA din 22 februarie 2007, ministrul sanatatii publice si presedintele CSA emit urmatorul ordin:
Art. 1. - Se aproba Normele metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate, prevazute in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.
Art. 2. - Directiile de specialitate din cadrul Ministerului Sanatatii Publice si al Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor, precum si celelalte institutii implicate vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3. - Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Ministrul sanatatii publice, Presedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor,
Gheorghe Eugen Nicolaescu Angela Toncescu
ANEXA - NORME METODOLOGICE privind asigurarile voluntare de sanatate
CAPITOLUL I
Dispozitii generale si definitii
Art. 1. - Asigurarile voluntare de sanatate reprezinta un sistem facultativ, suplimentar al asigurarilor sociale de sanatate care este sistemul obligatoriu.
Art. 2. - In cadrul asigurarilor voluntare de sanatate raporturile dintre asigurat si asigurator, precum si drepturile si obligatiile acestora se stabilesc prin vointa partilor si sunt prevazute in contractul de asigurare.
Art. 3. - Asiguratii pot opta pentru incheierea de contracte de asigurare voluntara de sanatate cu mai multi asiguratori in acelasi timp, cu avizarea tuturor asiguratorilor implicati.
Art. 4. - (1) In intelesul prezentelor norme metodologice, termenii si definitiile de mai jos au urmatorul continut:
a) accident - un eveniment care survine independent de vointa asiguratului, datorat unor cauze exterioare si care determina producerea evenimentului asigurat, soldandu-se cu ranirea, imbolnavirea sau decesul asiguratului;
b) asigurare de grup - asigurarea acordata unui anumit numar de persoane, in care contractantul este angajatorul persoanelor respective sau asociatia din care fac parte;
c) asigurat - persoana desemnata de contractant, a carei stare de sanatate reprezinta obiectul asigurarii si careia ii sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse in contractul de asigurare;
d) cerere de plata a daunei - solicitarea de acoperire a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;
e) conditie preexistenta - orice boala, vatamare din accident sau alta conditie medicala a asiguratului prezenta inaintea intrarii in asigurare a acestuia;
f) clauze contractuale - prevederi mentionate in contractul de asigurare, care stabilesc cel putin drepturile si obligatiile partilor contractante;
g) confidentialitatea informatiilor - obligatia de a nu divulga informatii legate de starea de sanatate si de tratamentul efectuat asiguratului fara permisiunea scrisa a acestuia sau solicitarea instantei judecatoresti;
h) contractantul asigurarii - persoana fizica sau juridica care incheie direct ori indirect, in numele persoanei asigurate, contractul de asigurare cu asiguratorul si care poarta responsabilitatea cu privire la plata primei de asigurare;
i) contributie proprie - suma fixa sau procent din cuantumul despagubirii reprezentand partea din despagubire care ramane in sarcina asiguratului si care nu se acopera de catre asigurator;
j) data intrarii in vigoare a contractului de asigurare - data de la care este angajata raspunderea asiguratorului;
k) data expirarii contractului de asigurare - data incetarii raspunderii asiguratorului;
l) drepturile pacientului - totalitatea drepturilor de care beneficiaza un asigurat in sistemul de ingrijire a sanatatii, conform Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, cu modificarile si completarile ulterioare;
m) documente justificative de decontare - documentele pe care le elibereaza furnizorul de servicii de ingrijire a sanatatii catre asigurator;
n) excluderi - circumstante sau conditii specifice mentionate in contractul de asigurare pentru care nu se acorda indemnizatia sau suma asigurata;
o) indemnizatie - suma platita de asigurator asiguratului in urma accesarii de catre acesta a unui serviciu de ingrijire a sanatatii prevazut in contract, in conditiile specificate in contractul de asigurare;
p) limitarea acoperirii - cheltuiala maxima pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuata pentru intreaga perioada in care o persoana este acoperita de contractul de asigurare;
q) litigii - neintelegeri, divergente, diferente de opinii intre partile contractului de asigurare;
r) perioada de asteptare - intervalul de timp dintre data incheierii contractului de asigurare si data de la care este angajata raspunderea asiguratorului pentru anumite servicii medicale specificate in contract;
s) perioada de gratie - o anumita perioada de timp scursa de la scadenta de plata a primei, in care contractantul mai poate efectua aceasta plata si pe parcursul careia protectia oferita de contractul de asigurare continua;
t) persoana eligibila - orice persoana care indeplineste conditiile de asigurare prevazute de lege si care dovedeste ca are dreptul la pachetul de servicii medicale de baza in temeiul asigurarilor sociale de sanatate, conform prevederilor legale, si care poate incheia un contract de asigurare voluntara de sanatate. Dovada se va face la cererea expresa a asiguratorului, prin declaratie pe propria raspundere a contractantului, pentru fiecare contract nou de asigurare in sistemul asigurarilor voluntare de sanatate;
u) polita de asigurare - document scris, emis de asigurator, care dovedeste incheierea contractului de asigurare;
v) prima de asigurare - suma datorata de contractantul asigurarii in schimbul asumarii riscului de catre asigurator conform clauzelor stabilite in contractul de asigurare;
w) portabilitate - posibilitatea transferului clauzelor contractuale catre alt asigurator;
x) reinnoire - continuarea valabilitatii contractului de asigurare pentru o noua perioada in aceleasi conditii stabilite initial de catre parti sau printr-o noua negociere.
y) repunere in termen - reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite de un contract de asigurare intrerupt din cauza neplatii primelor de asigurare;
z) retea de furnizori de servicii medicale - totalitatea furnizorilor de servicii medicale, autorizati de Ministerul Sanatatii Publice, aflati in relatii contractuale cu asiguratorul;
aa) servicii medicale acoperite - totalitatea serviciilor medicale la care asiguratul este indreptatit in virtutea contractului de asigurare;
bb) sfarsitul acoperirii - sfarsitul perioadei de acoperire prin asigurare;
cc) solicitant - o persoana care solicita incheierea unui contract de asigurare;
dd) suma asigurata - suma pentru care s-a incheiat asigurarea si in limita careia plateste asiguratorul;
ee) tarif de baza - valoarea neta a primei de asigurare, care nu cuprinde evaluarea de risc;
ff) tarife maximale - cel mai mare tarif al unui serviciu medical prestat care poate fi decontat, partial sau integral, pentru o persoana asigurata;
gg) transport sanitar neasistat - transportul pacientilor care nu se afla in stare critica si care nu necesita monitorizare si ingrijiri medicale speciale pe durata transportului, in conditii stabilite de legislatia in vigoare.
(2) Asiguratorul poate include in contractul de asigurare si alti termeni, care vor fi definiti, in conditiile legii.
Art. 5. - Asiguratorii pot investi sau fructifica capitalul social, rezervele de capital si rezervele tehnice in bunuri mobiliare si imobiliare, precum actiuni, obligatiuni, alte titluri de participatie, depozite bancare, cladiri destinate activitatii proprii sau inchirierii.
Art. 6. - Asiguratorul are obligatia de a dispune de un dispecerat care sa asigure contactul permanent dintre asigurat si asigurator.
CAPITOLUL II
Contractul de asigurare voluntara de sanatate
Art. 7. - (1) Asiguratorii sunt obligati ca la incheierea contractului de asigurare voluntara de sanatate sa ofere asiguratului toate informatiile necesare privind drepturile si obligatiile rezultand din contract si sa se asigure ca aceste informatii au fost corect interpretate, in vederea protejarii intereselor asiguratilor.
(2) Informatiile furnizate de catre cei interesati sa incheie un contract de asigurari voluntare de sanatate sunt confidentiale. Divulgarea informatiei asupra starii de sanatate a asiguratilor se face numai cu permisiunea expresa a acestora sau in situatiile prevazute de lege.
Art. 8. - Contractul de asigurare voluntara de sanatate trebuie sa cuprinda, pe langa elementele prevazute la art. 345 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, urmatoarele elemente:
a) cererea de asigurare, daca este cazul;
b) anexa cuprinzand rezultatele examenului medical prealabil, daca este cazul;
c) pachetul de servicii medicale acoperit de asigurarea voluntara de sanatate;
d) excluderile;
e) drepturile si obligatiile partilor conform legislatiei in vigoare;
f) contributia proprie, dupa caz;
g) portabilitatea, dupa caz;
h) datele de identificare ale dispeceratului.
Art. 9. - (1) In pachetul de servicii medicale specificat in contractul de asigurare voluntara de sanatate, serviciile medicale sunt grupate in urmatoarele categorii:
a) servicii de asistenta primara;
b) servicii ambulatorii de specialitate clinice;
c) servicii ambulatorii paraclinice;
d) servicii de medicina dentara;
e) servicii de urgenta prespitalicesti;
f) servicii de urgenta spitalicesti;
g) servicii spitalicesti pentru afectiuni acute;
h) servicii spitalicesti pentru afectiuni cronice: servicii de recuperare, reabilitare, balneologie;
i) servicii medicale si de ingrijire la domiciliu;
j) servicii de transport nemedicalizat;
k) servicii de furnizare a dispozitivelor medicale destinate corectarii si recuperarii deficientelor organice sau functionale ori corectarii unor deficiente fizice.
(2) Prevederile alin. (1) se aplica serviciilor medicale care nu sunt cuprinse in pachetul de baza decontat prin sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
(3) In cadrul categoriei dispozitive medicale prevazute la alin. (1) lit. k) se vor mentiona tipul de dispozitive furnizat si/sau suma maxima decontata.
(4) Asigurarile voluntare de sanatate de tip suplimentar suporta total sau partial plata pentru orice tip de servicii mentionate in lista serviciilor medicale acoperite prin contractul de asigurare voluntara de sanatate.
(5) Asiguratorul poate oferi si alte servicii impreuna cu polita de asigurare voluntara de sanatate, in afara celor decontate prin sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
Art. 10. - (1) Asiguratorul este obligat sa reinnoiasca contractul de asigurare de sanatate pana la solicitarea de incetare a acestuia, exprimata de contractant, exceptand situatiile prevazute in conditiile generale ale contractului de asigurare.
(2) La data reinnoirii contractului de asigurare voluntara de sanatate, asiguratorul poate modifica prima de asigurare pentru toti asiguratii aflati in aceeasi categorie de risc si nu poate creste valoarea primei de asigurare doar in functie de indicatori de morbiditate individuala.
CAPITOLUL III
Relatia furnizorului de servicii medicale cu asiguratorul de asigurari voluntare de sanatate
Art. 11. - (1) Furnizorii de servicii medicale cu care asiguratorii pot incheia contracte de furnizare de servicii medicale numai in limita capacitatii de contractare sunt numai cei autorizati de Ministerul Sanatatii Publice in conditiile legii.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale cuprinde cel putin urmatoarele elemente:
a) numele sau denumirea, domiciliul ori sediul partilor contractante;
b) serviciile medicale care fac obiectul contractului, numai in limita capacitatii de contractare;
c) standardele de calitate asumate de furnizor pentru serviciile medicale;
d) perioada de valabilitate a contractului;
e) sistemul de furnizare a serviciilor;
f) modalitatile de plata si de decontare a obligatiilor contractuale, inclusiv termenele de decontare;
g) penalitati in caz de nerespectare a conditiilor contractuale;
h) drepturile si obligatiile partilor.
Art. 12. - (1) Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa elibereze documente justificative de decontare numai pentru serviciile contractate si prestate conform acreditarii/autorizarii si codificate in conformitate cu Clasificarea bolilor si procedurilor in uz.
(2) Decontarea serviciilor efectuate asiguratilor se face conform contractului incheiat intre asigurator si furnizor, pe baza documentelor justificative de decontare, contract care contine obligatoriu urmatoarele elemente:
a) numele si prenumele asiguratului;
b) adresa asiguratului, mentionand obligatoriu tara si localitatea de resedinta si voluntar strada, numarul, orasul, statul, codul postal;
c) tipul asigurarii de sanatate: complementara sau suplimentara;
d) codul numeric personal al asiguratului;
e) codul furnizorului de servicii;
f) codul bolilor;
g) codul procedurii.
(3) Asiguratorul poate solicita si alte date care sa fie prevazute in documentele justificative de decontare si care vor fi prevazute specific in contractul incheiat cu furnizorul de servicii medicale.
(4) In cadrul asigurarilor voluntare de sanatate, furnizorii de servicii medicale nu pot deconta acelasi serviciu la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si la asiguratorii din sistemul asigurarilor voluntare de sanatate.
(5) Asiguratorul are dreptul sa verifice autenticitatea datelor trimise de furnizorii de servicii doar cu scopul evaluarii costurilor tratamentelor medicale prestate. In acest caz, asiguratorii vor cere expertiza medicului specialist din reteaua proprie a asiguratorului. In caz de divergente intre furnizori si asiguratori, care nu pot fi mediate de corpul medicilor specialisti proprii ai asiguratorilor, medierea acestora va fi asigurata de specialisti in domeniu din cadrul Colegiului Medicilor din Romania.
Art. 13. - Asiguratorul are obligatia de a asigura conditiile necesare si de a garanta confidentialitatea datelor personale ale asiguratului si a secretului medical, conform reglementarilor legale in vigoare.
Art. 14. - (1) Plangerile privind calitatea serviciilor, formulate direct de catre asigurati sau prin intermediul asiguratorilor autorizati sa practice asigurari voluntare de sanatate, se adreseaza Ministerului Sanatatii Publice si sunt notificate Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor.
(2) In cazul solutionarii unui litigiu avand ca obiect calitatea serviciilor medicale, asiguratorul si furnizorul de servicii au obligatia de a pune la dispozitia Ministerului Sanatatii Publice documentele solicitate, obligativitatea pastrarii confidentialitatii datelor personale ale asiguratului si a secretului medical revenind astfel si Ministerului Sanatatii Publice.
(3) Ministerul Sanatatii Publice solutioneaza plangerile privind calitatea serviciilor in termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor solicitate, in conformitate cu alin. (2), prin intermediul expertilor autorizati, selectati in conditiile legii.
Art. 15. - Comisia de Supraveghere a Asigurarilor supravegheaza activitatea asiguratorilor autorizati sa practice asigurari private de sanatate in conformitate cu prevederile Legii nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare.
Art. 16. - Ministerul Sanatatii Publice poate solicita bianual date privind numarul de asigurati care beneficiaza de asigurarile voluntare de sanatate, precum si fondurile achitate furnizorilor de servicii medicale de catre asiguratori.
Art. 17. - Comisia de Supraveghere a Asigurarilor si Ministerul Sanatatii Publice vor incheia un protocol privind schimbul de informatii intre cele doua institutii.
