Data: 03.07.2006
ANEXA nr. 1 la Norme metodologice
CONDITII PRIVIND ASIGURAREA MEDICALA PENTRU CALATORII IN STRAINATATE
OBIECTUL ASIGURARII
1. ALLIANZ - TIRIAC ASIGURARI S.A., in calitate de Asigurator, acopera, potrivit pct. 4 de mai jos, costurile medicale si/sau de repatriere determinate de imbolnavirea subita sau de un accident suferit de Asigurat in timpul calatoriei sale in strainatate.
2. Asigurarile pot fi incheiate de persoane fizice care au domiciliul sau rezidenta in Romania.
3. Acoperirea prin asigurare este valabila pe aria teritoriala mentionata in polita. Asigurarea nu este valabila in tarile in care Asiguratul are domiciliul sau al caror cetatean este.
RISCURI ACOPERITE
4. In caz de accident sau imbolnavire subita, Asiguratorul despagubeste cheltuielile medicale impuse de tratamentul de urgenta, necesar a fi efectuat pe timpul sederii temporare in strainatate a Asiguratului, precum si cheltuielile de repatriere.
4.1 In conditiile prezentei asigurari, cheltuielile medicale se refera numai la:
a) tratamentul ambulatoriu al Asiguratului;
b) medicamente si materiale sanitare prescrise de medic, cu exceptia protezelor;
c) proceduri de diagnosticare stabilite de medic;
d) spitalizare, in masura in care aceasta:
- are loc intr-un spital public, in regim comun;
- se face sub supravegherea directa a unui medic, avand la dispozitia sa facilitati suficiente de diagnosticare si terapie;
- se desfasoara numai conform metodelor recunoscute din punct de vedere stiintific si testate clinic in acea tara.
In acest scop trebuie folosit spitalul din localitatea in care se afla Asiguratul sau spitalul din localitatea cea mai apropiata, unde exista posibilitatea aplicarii tratamentului adecvat.
Asiguratorul isi rezerva dreptul de a acoperi costurile tratamentului in conditii de spitalizare numai pana cand starea medicala a Asiguratului permite repatrierea pentru continuarea tratamentului adecvat in Romania;
e) interventii chirurgicale de urgenta;
f) tratament stomatologic de urgenta, dar numai pentru alinarea durerilor acute, pentru maximum doi dinti si in limita a 150 Euro pentru un dinte tratat;
g) cheltuieli pentru transportul efectuat de serviciile de ambulanta, pana la cel mai apropiat spital sau la cel mai apropiat medic;
h) cheltuieli pentru transferul la o clinica de specialitate, daca acesta este solicitat de medicul curant;
4.2 Cheltuielile de repatriere se refera numai la:
a) cheltuieli ocazionate de repatrierea medicala, prin repatriere medicala intelegandu-se transportul Asiguratului, efectuat in conditii speciale, din strainatate la spitalul cel mai apropiat de domiciliul sau, care poate oferi tratamentul adecvat, precum si transportul unui cadru medical insotitor, in cazul in care acesta este recomandat de medic;
b) cheltuieli ocazionate de repatrierea corpului neinsufletit, inclusiv cheltuielile efectuate pentru obtinerea autorizatiei de repatriere.
SUMA ASIGURATA
5. Suma asigurata, respectiv raspunderea maxima cumulata a Asiguratorului, in baza prezentei polite, este conform planului bifat, astfel:
Plan A: 10.000 Euro, pentru toate tarile cu exceptia celor din spatiul Schengen si din Uniunea Europeana;
Plan B: 30.000 Euro, pentru toate tarile cu exceptia celor din spatiul Schengen si din Uniunea Europeana;
Plan C: 50.000 Euro, pentru tarile din spatiul Schengen si din Uniunea Europeana;
6. Limita maxima de indemnizare in cazul cheltuielilor de repatriere este:
Plan A: 5.000 Euro;
Plan B: 7.000 Euro;
Plan C: 7.000 Euro.
EXCLUDERI
7. Asiguratorul nu plateste despagubiri pentru:
a) boli cronice sau afectiuni pre-existente inceperii valabilitatii politei (inclusiv acutizarea sau recidiva acestora), precum si consecintele acestora; excluderea este valabila si pentru alte proceduri medicale sau accidente efectuate sau intamplate inaintea inceperii perioadei asigurate, precum si pentru consecinte ale acestora;
b) orice costuri in legatura cu tratamentul cancerului, al bolilor cu transmitere sexuala, infectarea cu HIV, SIDA si consecintele acestora;
c) orice evenimente cauzate direct sau indirect de revolte, rebeliuni , revolutii, razboi (declarat sau nu), invazie externa, razboi civil, lupte, acte de terorism; precum si pentru orice costuri legate direct sau indirect de actiuni intreprinse cu scopul de a controla, a preveni sau a suprima orice eveniment mentionat anterior;
Prin act de terorism se intelege un act care presupune folosirea fortei sau a violentei (inclusiv amenintarea) de catre o persoana sau un grup de persoane care actioneaza in nume propriu sau in numele oricarei organizatii/guvern, comis in scopuri sau din motive politice, religioase, ideologice sau etnice ori cu intentia de a influenta orice guvern sau de a raspandi teama in orice segment de populatie, precum si fapta de a introduce sau raspandi in atmosfera, pe sol etc., produse, substante sau materiale de factura sa puna in pericol sanatatea oamenilor;
d) boli sau accidente cauzate direct sau indirect de forme de energie nucleara;
e) indepartarea defectelor sau anomaliilor/malformatiilor fizice (chirurgie plastica);
f) orice costuri legate de cure de odihna sau de recuperare in sanatorii, centre de sanatate sau odihna, case de convalescenta sau in alte institutii similare;
g) orice costuri legate de dereglari mentale, psihiatrice sau psiho-somatice;
h) cheltuieli in legatura cu nasterea copilului, tratamente sau controale medicale specifice starii de graviditate. Totusi, potrivit prevederilor prezentelor conditii, in cazul unor complicatii acute aparute in primele 30 de saptamani de sarcina, Asiguratorul va despagubi cheltuielile care privesc strict procedurile medicale de salvare a vietii mamei si/sau copilului;
i) proceduri medicale de investigare sau de tratament cu caracter experimental, specifice cercetarii medicale, precum si consecintele acestora;
j) tratmente de medicina alternativa, proceduri terapeutice nerecunoscute din punct de vedere medical si neautorizate de institutii medicale competente si consecintele acestora;
k) reabilitare si fizioterapie sau cheltuieli efectuate pentru procurarea, inlocuirea sau refacerea protezelor de orice fel, a ochelarilor de vedere, inclusiv a lentilelor de contact;
l) tratamente stomatologice definitive, tratamente de canal, ortodontie, paradontologie, detartrare, dinti artificiali, coroane/punti dentare;
m) examinari de rutina, controale sau verificari medicale generale (tip fisa medicala), inclusiv vaccinari de rutina impuse sau solicitate de autoritati medicale locale;
n) servicii medicale care nu sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului sau pentru efectuarea tratamentului, precum si interventii chirurgicale sau tratamente medicale care pot fi amanate pana la revenirea in tara a Asiguratului;
o) medicamente sau tratamente necesare a fi administrate sau acordate pe parcursul deplasarii in strainatate, dar care erau cunoscute sau prescrise inainte de inceperea calatoriei;
p) cheltuieli de repatriere pentru care nu exista acordul prealabil al Asiguratorului, precum si cheltuielile medicale dupa data la care, desi posibila, repatrierea medicala nu s-a efectuat ca urmare a unei decizii a Asiguratului;
q) orice vatamare cauzata prin auto-ranire, intentie de sinucidere sau sinucidere;
r) boli sau accidente pe care persoana asigurata le-a provocat intentionat sau prin comiterea unei infractiuni sau ca rezultat al starii de ebrietate sau al consumului de alcool, droguri, produse farmaceutice;
s) boli sau accidente rezultate in urma desfasurarii unor activitati ce nu corespund cu scopul declarat al calatoriei.
INCHEIEREA ASIGURARII, PERIOADA ASIGURATA
8. Asigurarea se incheie inaintea inceperii calatoriei in strainatate, iar polita de asigurare va fi emisa numai dupa plata integrala a primei de asigurare. Asigurarea se incheie pentru o perioada minima de 2 zile si maxima de 12 luni.
9. Raspunderea Asiguratorului incepe la data mentionata in polita ca fiind data inceperii perioadei de valabilitate a asigurarii, dar nu inainte de trecerea frontierei pentru efectuarea calatoriei in strainatate.
10. Raspunderea Asiguratorului inceteaza la data expirarii perioadei de valabilitate inscrisa pe polita de asigurare, din momentul in care Asiguratul trece granita in Romania. Totusi, daca un accident sau o imbolnavire, care au survenit in perioada de valabilitate a politei, necesita tratament curativ si dupa expirarea perioadei de valabilitate a politei, obligatia Asiguratorului de a plati despagubiri in baza politei de asigurare se poate extinde cu cel mult patru saptamani, in masura in care Asiguratul aduce dovezi ca repatrierea nu a fost posibila.
PROCEDURA DE URMAT IN CAZ DE ACCIDENT SAU IMBOLNAVIRE
11. In caz de accident sau imbolnavire subita Asiguratul are obligatia de a telefona imediat la centrul non-stop de alarma al Elvia Assistance si sa furnizeze informatii cu privire la evenimentul produs si la datele din polita sa de asigurare. Asiguratorul va despagubi cheltuielile telefonice, in masura in care se dovedeste efectuarea lor.
STABILIREA SI PLATA DESPAGUBIRILOR
12. Plata cheltuielilor medicale se face direct de catre Elvia Assistance, in numele Asiguratorului, cu exceptia cazurilor in care Asiguratorul prevede o alta procedura.
13. In cazul in care nu se urmeaza procedura prevazuta la pct.11, este necesar sa se comunice Asiguratorului motivul nerespectarii ei. In acest caz, Asiguratorul isi rezerva dreptul de a despagubi numai cheltuielile pe care le considera strict legate de tratamentul de urgenta sau de a refuza plata despagubirii, daca din acest motiv nu se poate stabili si asuma vreo responsabilitate in baza prevederilor prezentelor conditii.
14. Plata despagubirii se face pe baza documentelor prezentate in original, documente care devin proprietatea Asiguratorului. Asiguratorul poate pretinde ca documentele emise intr-o limba straina sa fie insotite de o traducere legalizata, costurile acesteia fiind suportate de catre persoana asigurata. In cazul in care Asiguratorul a suportat costul traducerii, acesta va fi scazut din despagubirea cuvenita.
15. Documentele necesare pentru solutionarea cererii de despagubire sunt:
- declaratia Asiguratului cu privire la descrierea evenimentului si la cuantumul cheltuielilor efectuate;
- polita de asigurare;
- documente medicale care sa ateste diagnosticul si tratamentul urmat;
- facturi emise pe numele Asiguratului si chitante privind cheltuielile medicale sau de repatriere efectuate, inclusiv cele pentru produse farmaceutice;
- orice alte documente relevante pentru solutionarea cererii.
In cazul tratamentului dentar, facturile trebuie sa contina informatii privind dintii tratati si tratamentul aplicat.
16. In cazul pretentiilor de rambursare a cheltuielilor de repatriere a corpului neinsufletit al Asiguratului, trebuie prezentat certificatul de deces al acestuia si documentele care sa ateste cauza, locul decesului si dovada efectuarii cheltuielilor pentru care s-a emis pretentia de rambursare (facturi si chitante emise si platite de persoana care solicita rambursarea cheltuielilor).
OBLIGATIILE ASIGURATULUI
17. Pretentiile de despagubire trebuie prezentate Asiguratorului cel mai tarziu la o luna de la terminarea tratamentului sau de la revenirea in tara ori, in cazul decesului, dupa repatrirea corpului neinsufletit.
18. Asiguratul trebuie sa furnizeze Asiguratorului toate informatiile exacte si complete cu privire la starea sa de sanatate la inceperea calatoriei, precum si toate informatiile solicitate de Asigurator, necesare stabilirii realitatii producerii evenimentului asigurat si cuantumului despagubirii. De asemenea, la cererea expresa a Asiguratorului, trebuie prezentate dovezi cu privire la data exacta la care a inceput calatoria in strainatate si durata acesteia.
19. Asiguratul autorizeaza Asiguratorul sa obtina toate informatiile considerate necesare de la terte persoane (medici, institutii medicale) si sa elibereze aceste terte persoane de obligatia de a pastra secretul cu privire la cazul respectiv.
20. In caz de neindeplinire a obligatiilor prevazute la pct. 17-19, Asiguratorul are dreptul sa refuze plata despagubirii daca din aceasta cauza nu a putut determina realitatea producerii evenimentului asigurat si intinderea prejudiciului.
DISPOZITII FINALE
21. Polita de asigurare poate fi reziliata de Asigurat numai daca cererea de reziliere se face cel mai tarziu pana la ora 00:00 a zilei mentionate in polita ca data de incepere a contractului de asigurare. In acest caz, Asiguratorul restituie prima de asigurare, mai putin cheltuielile suportate in legatura cu emiterea politei. Dupa intrarea in vigoare a contractului de asigurare, prima de asigurare nu se mai ramburseaza.
22. In cazul in care, la incheierea asigurarii, declaratia Asiguratului este neadevarata sau daca cererea de despagubire este frauduloasa ori are la baza declaratii false, Asiguratorul va refuza plata despagubirii.
23. Orice litigiu care apare intre Asigurat si Asigurator, in legatura cu aplicarea prevederilor prezentelor conditii de asigurare, se rezolva de instantele de judecata competente din Romania.
ALLIANZ - TIRIAC ASIGURARI S.A.
